«La réforme du système de santé aux Etats-Unis»

Vasselle. A et Alii, Sénat, Paris, Mars 2010, 63 p.

1- La réforme voulue par le Président américain, Barack Obama, qui répond à une promesse de campagne, vise, à la fois, à «garantir que chaque Américain sera assuré contre le risque maladie et à maîtriser l’évolution des dépenses de santé, qui sont les plus élevées au monde».

Pour ce faire, l’administration Obama et la majorité démocrate au Congrès ont décidé de «mieux réglementer le marché de l’assurance privée, de rendre obligatoire la souscription d’une assurance et de subventionner l’assurance des plus modestes. Les économies escomptées résulteraient d’une plus grande efficacité dans l’organisation du système de soins et de l’accent nouveau mis sur la prévention».

L’assurance maladie aux Etats-Unis est un système mixte, dans la mesure où elle dépend pour partie du secteur privé et pour partie du secteur public. Si ses règles générales d’organisation sont définies au niveau fédéral, les Etats et les comtés disposent d’une certaine marge de manoeuvre pour les adapter au niveau local.

Environ 60% des Américains âgés de moins de soixante-cinq ans, soit environ 158 millions de personnes, sont couverts par une assurance privée prise en charge, pour l’essentiel, par leur employeur. En 2009, «le montant annuel moyen des primes d’assurance s’élève à 4 824 dollars pour un salarié célibataire et à 13 375 dollars pour couvrir une famille de quatre personnes (le salarié et ses ayants droit). Ces montants sont élevés si on les compare au salaire médian américain, qui est de l’ordre de 50 000 dollars par an».

Dans les grands groupes, l’employeur prend couramment en charge 80 % du montant des primes d’assurance, dans une entreprise de taille moyenne (deux cents salariés par exemple), le taux de prise en charge est de l’ordre de 50 %. Les salariés les moins qualifiés et ceux employés dans les plus petites entreprises ne bénéficient généralement pas d’une assurance financée par leur employeur.

Le taux de remboursement pratiqué par les compagnies d’assurance est rarement de 100 %, de sorte que la plupart des salariés doivent assumer une partie de leurs frais médicaux. Le plus souvent, le contrat d’assurance prévoit que les remboursements n’interviennent qu’au delà d’un certain niveau de dépenses effectuées en cours d’année.

Environ 4% des Américains sont couverts par une assurance individuelle dont ils assument la totalité du coût. Il s’agit essentiellement de salariés qui ne sont pas couverts par un contrat de groupe, de travailleurs indépendants ou de retraités qui souhaitent une assurance complémentaire.

Sur le marché de l’assurance individuelle, «le montant des primes varie considérablement en fonction de l’état de santé de l’assuré : une personne jeune et en bonne santé s’acquittera de primes d’un montant raisonnable tandis qu’une personne âgée ou souffrant d’une maladie chronique, devra verser des primes d’un montant élevé, voire n’aura accès à aucune police d’assurance».

C’est pour dire que les contrats d’assurance individuels sont généralement moins protecteurs que les contrats de groupe et laissent une part plus importante des dépenses à la charge de l’assuré.

Mais en vertu de l’Emergency Medical Treatment and Active Labor Act de 1986, les personnes non assurées peuvent recevoir des soins en se présentant dans les services d’urgence des hôpitaux, qui ont l’obligation de les examiner et de stabiliser leur condition médicale. Les hôpitaux n’ont pas le droit de refuser des soins d’urgence à un patient pour des raisons financières, ni de retarder ces soins pour vérifier si le patient est assuré ou a les moyens de payer.

Cette loi ne vise que les seuls soins d’urgence, «elle n’ouvre donc pas un droit à bénéficier d’un traitement préventif, ni à être reçu pour une consultation ordinaire, et n’oblige pas non plus les hôpitaux à assurer le suivi d’un patient après son hospitalisation».

Dans ces conditions, un problème de santé peut rapidement plonger un ménage dans de sérieuses difficultés financières. En 2009, «20% des personnes sans assurance déclarent avoir consacré la majorité de leur épargne au paiement de leurs dépenses de santé. Lorsqu’elles n’ont pas les moyens de payer ces dépenses, elles s’exposent, comme pour n’importe quel autre type de dette, à une saisie opérée par un organisme de recouvrement (collection agency)».

Une bonne partie de ces ménages étant insolvable, «les hôpitaux subissent des pertes qu’ils compensent en majorant les tarifs demandés aux assureurs privés. Les Américains qui disposent d’une assurance s’acquittent donc d’une «taxe cachée», sous la forme de primes d’assurance plus élevées, et prennent en charge, sans en avoir nécessairement conscience, une partie des dépenses de santé réalisées au profit des personnes non assurées. Le montant de cette «surprime» est évalué à 1000 dollars par an et par assuré.

2- Pendant sa campagne présidentielle, Barack Obama s’était engagé à réformer l’assurance maladie et à l’étendre à tous les Américains. En adoptant cette méthode, Obama a voulu tirer les leçons de l’échec de la réforme du système de santé tentée par son prédécesseur, Bill Clinton, au début des années 1990. «A l’époque, l’exécutif avait préparé un projet de réforme très détaillé que le Congrès avait finalement rejeté. Pour éviter la répétition d’un tel scénario, le Congrès s’est vu attribuer un rôle central dans la conception de la réforme».

En Septembre 2009, Obama a précisé les objectifs à atteindre et exclu certaines options. Il a d’abord rejeté l’idée d’une assurance publique obligatoire et universelle, comparable à l’assurance maladie. Il a également exclu l’option d’une libéralisation complète du marché de l’assurance, qui conduirait les entreprises à se désengager au profit d’un système d’assurance purement individuel.

Il a ainsi mis en avant trois éléments qui lui paraissent essentiels pour assurer le succès de la réforme :

°- En premier lieu, pour s’assurer du soutien d’une large partie de l’opinion, la réforme doit améliorer la situation des Américains qui disposent déjà d’une assurance. A cette fin, «les Américains qui sont satisfaits de leur assurance ne doivent pas être obligés d’en changer. Le marché de l’assurance doit seulement être mieux réglementé afin de mettre un terme à certaines pratiques abusives : les compagnies d’assurance ne doivent plus être autorisées à refuser un client en raison de son état de santé, elles ne doivent plus pouvoir fixer une limite au montant de leurs remboursements, le reste à charge pour l’assuré doit être plafonné, enfin, les assureurs doivent prendre en charge diverses dépenses de prévention, sans surcoût pour l’assuré».

°- En second lieu, la réforme doit permettre aux Américains qui n’ont pas d’assurance de s’en procurer une à un prix raisonnable.

Dans ce but, une sorte de «bourse aux polices d’assurance» serait organisée : «les assureurs seraient invités à proposer aux petites entreprises et aux particuliers des contrats d’assurance de base, standardisés, de manière à ce que la comparaison entre leurs prestations soit plus aisée».

°- Enfin, chacun aurait l’obligation de s’assurer : «les particuliers mais aussi les employeurs pour leurs salariés, à l’exception des plus petites entreprises pour lesquelles une telle contrainte paraît excessive».

Cette obligation vise à éviter que la collectivité soit contrainte d’assumer les dépenses de santé d’individus qui auraient négligé de s’assurer, alors qu’ils en avaient les moyens, et permet aussi d’égaliser les conditions de concurrence entre les entreprises.

Le Président a laissé ouvert le débat sur la création d’une assurance publique, qui constituerait une alternative aux assurances privées. Les défenseurs du projet d’assurance publique estiment qu’elle permettrait de réduire les coûts : «l’assureur public, n’ayant pas à dégager de marge bénéficiaire, pourrait pratiquer des prix plus bas, la concurrence avec les compagnies privées créerait ensuite une pression générale à la baisse des prix».

Mais les adversaires de cette option, parmi lesquels on trouve notamment les assureurs privés, considèrent que la concurrence d’un assureur public serait déloyale et que cette nouvelle institution finirait, à terme, par dominer le marché.

Le Président s’est déclaré «ouvert sur cette question, suggérant que des organismes de statut coopératif, à but non lucratif, pourraient remplir la même fonction sur le marché de l’assurance qu’une institution publique».

3- Outre l’extension de l’assurance maladie, les Américains sont confrontés à un deuxième défi : celui de la maîtrise de leurs dépenses de santé. De tous les pays développés, «les Etats-Unis sont en effet celui qui consacre la part la plus importante de sa richesse nationale à la santé. Pourtant, les Etats-Unis sont dans une position moyenne si l’on considère leurs principaux indicateurs de santé, ce qui suggère que l’efficacité de ces dépenses est modeste».

La recherche d’économies est d’autant plus indispensable que la réforme de l’assurance maladie devrait occasionner d’importantes dépenses supplémentaires au cours des dix prochaines années.

La commission des finances du Sénat américain a d’ailleurs fait observer que : «comparé aux autres pays industrialisés, la qualité de notre système de soins n’est pas à la hauteur de notre niveau d’investissement. Les Etats-Unis se classent derniers sur dix-neuf pays industrialisés par le nombre de décès qui pourraient être évités et vingt neuvièmes sur trente-sept pour la mortalité infantile, à un niveau proche de la Slovaquie et de la Pologne et derrière Cuba et la Hongrie. Notre taux de mortalité infantile est le double de celui de la France et de l’Allemagne».

En même temps, les Etats-Unis se classent seulement au trente-quatrième rang mondial pour l’espérance de vie et que les deux tiers des Américains souffrent d’un surpoids.

L’Institut de médecine de l’Académie des sciences américaine a estimé que 18000 décès prématurés seraient dus, chaque année, à l’absence de couverture maladie d’une partie de la population.

Par conséquent, la réforme qui vient d’être adoptée par le Congrès est principalement consacrée à la réforme de l’assurance maladie. Elle comporte toutefois «un ensemble de dispositions qui visent à ralentir la progression des dépenses de santé, notamment en favorisant la prévention et en expérimentant de nouvelles modalités de rémunération des médecins».

L’adoption de cette réforme constitue incontestablement un événement historique, encore faudrait il convaincre ses quelques adversaires, notamment parmi ceux qui considèrent toujours que «chaque citoyen a le devoir d’être autonome et a la responsabilité de se prendre en charge, sans dépendre de la collectivité».

Yahya El Yahyaoui

Rabat, 16 Septembre 2010