« La santé mondiale entre racket et bien public »

Coordonné par François-Xavier Verschave, Ed. Charles Léopold Mayer, Paris 2004, 352 p.

1- Ce livre est l’une des publications de «Biens publics à l’Echelle Mondiale», association française créée en 1999 et reposant sur l’idée de biens publics globaux chère au Programme des Nations Unies pour le Développement.

Elle défend une vision écologiste et humaniste, fondée sur le fait que «les prélèvements actuels sur les ressources naturelles ne permettent pas un développement soutenable, et posent la question de la survie des prochaines générations».

Elle se préoccupe des pays pauvres dont les ressources sont exploitées, sans beaucoup de considération, par les firmes multinationales.

2- En introduction à ce travail sur la santé mondiale, François-Xavier Verschave, initiateur de l’association, dit ceci : «Qui conteste la pertinence et la nécessité de biens publics ?

Même les ultra-libéraux en redemandent, réclamant des budgets croissants pour l’ordre public et la sécurité planétaire, pour des forces de l’ordre chargées, entre autres, de protéger la possession et la circulation des biens privés».

Il admet «qu’il faille, par réalisme, rétribuer les moteurs égoïstes de l’activité humaine» (que consacre le profit, considéré comme le fondement de l’économie de marché), mais il n’admet pas que « l’humanité se réduise à cet égocentrisme aveugle», car il trouve dans l’histoire humaine, d’autres biens que les marchandises, et des dynamiques productrices autres que le profit.

Le marché, dit-il, n’a pas à «devenir la loi du monde, sous prétexte d’efficacité. Nous refusons de lui sacrifier les droits fondamentaux d’un grand nombre d’êtres humains».

Au contraire, affirme-t-il, «nous considérons comme un objectif politique central d’aller vers la plénitude des droits de l’homme, et de rechercher à cet égard l’extension optimale des biens publics en termes sectoriels, territoriaux et de durabilité».

Par conséquent, l’approche première de ce travail n’est pas de considérer en quoi la santé sert l’économie ou l’efficacité économique, mais plutôt d’examiner, en référence constante au système des droits humains universels, «en quoi et jusqu’où l’accès aux soins, ainsi que les moyens principaux de cet accès (des lieux, des personnels, des produits de santé), sont considérés comme des biens publics, comment ils peuvent et doivent l’être».

Cette réflexion est d’autant plus fondée que «nous rencontrerons… des idéologies et lobbies hostiles tant au bien public qu’au service public, œuvrant à la fois à une privatisation croissante, sinon totale, des biens et services de santé».

En témoigne largement, dit l’auteur, l’offensive des «stratégies de privatisation de la santé, menées principalement par les multinationales du médicament, avec le renfort des compagnies d’assurances et des systèmes de soins privés», et qui passe par les grandes enceintes d’une négociation internationale globale, fort peu transparente: l’OMC, après le FMI et la Banque mondiale, mais aussi l’Union européenne, voire l’Organisation Mondiale de la Santé, pénétrée par ces lobbies.

Mais cette offensive brutale est allée trop loin, remarque l’auteur. Elle a touché des symboles forts. Car, par son long blocus des traitements du sida par exemple, les oligopoles pharmaceutiques sont devenus de véritables «marchands de la mort», alors que leur fonds de commerce est de sauver des vies. D’où l’urgence d’un front du refus de cette marchandisation extrémiste de la santé et la nécessaire bataille pour sauver ce bien public mondial Santé.

3- + En première partie («promesses du passé, reculs du présent»), l’on a affaire à plusieurs contributions :

°- Dominique Gentil, traitant de la sécurité sociale en France («la sécurité sociale française, construction d’un compromis fragile») considère que celle ci est le fruit de «combinaisons disparates de solidarités, de secours mutuels, de charité et d’ordre public du XIXe siècle», dont l’unification n’est intervenue qu’au milieu du XXe siècle, aboutissant graduellement à ce qu’il est devenu plus tard, «la couverture maladie universelle».

Revisiter cette histoire exemplaire de construction sociale d’un bien public, entre le droit aux soins pour tous et la diversité des services de santé, permet dit l’auteur, «d’observer comment les différents financeurs (patrons, salariés, mutualistes, État) et les nombreux prestataires (cliniques et hôpitaux, professions soignantes, laboratoires pharmaceutiques, mutuelles, assurances, etc.) se sont inscrits dans ce dessein, tout en s’efforçant souvent d’en éluder les contraintes».

C’est une conquête sociale majeure certes, expression d’un pacte national spécifique entre le tout libéral et la gestion étatique, mais qui s’avère cependant «régulièrement menacée par le risque d’une privatisation rampante, par la répugnance du patronat à augmenter les charges sociales et par la domination idéologique du libéralisme mondial et européen», sous prétexte d’un financement de plus en plus difficile et du déficit chronique de la

sécurité sociale.

Si la protection sociale, depuis le XIXe siècle jusqu’en 1944, est le reflet de multiples évolutions démographiques, économiques, politiques et culturelles, et est la résultante d’un jeu entre des acteurs multiples, il faut reconnaître, note l’auteur, que les débats la concernant demeurent toujours centrés sur quatre grandes questions : Qui doit être protégé? Quels doivent être les risques couverts ? Comment assurer le financement? Comment garantir un mode de gouvernance globale du système ?

Dans ce dernier cas, L’État doit-il jouer un rôle central, au risque d’une «gestion centralisée et bureaucratique» (argument des libéraux et des mutualistes), ou doit-on maintenir l’esprit de solidarité et de responsabilité dans la gestion des caisses locales, proches des assurés en laissant la responsabilité aux seuls partenaires sociaux ?

C’est dire, autrement, que «la politique de la sécurité sociale s’insère… de façon croissante, dans un ensemble plus vaste et reste étroitement dépendante de celle de la santé, de la vieillesse, de la famille, voire de la politique économique et budgétaire».

Et c’est en cela qu’elle «représente un arrangement institutionnel spécifique, ni véritablement libéral, ni étatique. Il s’agit d’un compromis entre les partenaires sociaux et l’État, relativement instable et pas vraiment démocratique. Cet équilibre est soumis à de fortes pressions de l’opinion publique, mais surtout des industries pharmaceutiques, de la médecine libérale et des assurances».

°- Dans le deuxième texte, rédigé en collaboration avec Elizabeth Chamorand («Naissance, essor et limites d’une perspective sanitaire mondiale»), Dominique Gentil note que «la problématique d’une santé mondiale est portée, depuis 50 ans, par l’Organisation mondiale de la Santé et, sous un autre angle, par les humanitaires (les urgentistes, après la Croix-Rouge)».

Son histoire, c’est celle de la genèse difficile de la santé comme «bien public mondial», rappelant les mots d’ordre successifs, les avancées, les limites et les échecs.

Ces derniers, rappellent les deux auteurs, «tendent à s’aggraver avec les impasses de l’aide publique au développement et l’hégémonie croissante des multinationales, dont les stratégies de profit maximum s’opposent aux politiques de santé publique».

En effet, après plusieurs décennies, le contraste est choquant : «…170 millions d’enfants des pays pauvres ont un poids corporel insuffisant, et plus de trois millions d’entre eux en meurent chaque année, alors que plus d’un milliard d’adultes dans le monde présentent une surcharge pondérale et que 300 millions sont cliniquement obèses. Un demi-million de personnes environ, en Amérique du Nord et en Europe occidentale, succombent annuellement à des maladies liées à l’obésité».

Si on prend «l’indicateur synthétique de l’espérance de vie, de nombreux pays africains confrontés au double handicap, parfois lié, des guerres civiles et du sida, présentent une régression sans doute durable, alors que la plupart des pays européens gagnent un trimestre par an d’espérance de vie», et alors que 3 pays africains avaient un taux de mortalité des moins de 5 ans supérieur à 200 en 1997, ce sont dix pays africains en 2002.

En 2002, 42 millions de personnes étaient infectées par le VIH, dont 29,4 millions en Afrique.

Si l’on veut que la santé soit bien public à l’échelle mondiale, rappellent les auteurs, elle ne doit pas se limiter aux prises de conscience et politiques au niveau international, mais doit articuler les trois niveaux (local, national, mondial) «tout en reconnaissant le rôle important des institutions internationales comme l’OMS ou l’Unicef, la place des États et des professionnels de la santé (médecins, infirmiers, pharmaciens…) ou l’apport des industries pharmaceutiques».

+ Dans la deuxième partie (« une mondialisation privative »), on rappelle que «le bien public Santé» n’a progressé qu’en développant des services publics. Mais il a aussi eu recours assez souvent à des prestataires privés ou des délégataires de service public.

Or, «des contingences historiques et des stratégies économico-politiques ont permis à certains de ces délégataires d’acquérir des positions hors normes de profit oligopolistique, avec un très fort potentiel de corruption: c’est le cas des grands trusts pharmaceutiques, aux Etats-Unis notamment, mais c’est aussi le cas, en France par exemple, des multinationales de services qui, dans d’autres secteurs (eau, traitement des déchets), se sont constitué de considérables trésors de guerre et d’influence et entendent désormais se diversifier, dans les systèmes de soin entre autres. Le secteur des assurances n’est pas en reste».

Tout ce monde pousse à une privatisation effrénée des services de santé et à un renforcement des rentes de la propriété intellectuelle. «Il mène une bataille de grande envergure à l’OMC. Mais il ne néglige pas l’Union européenne, dont bien des membres ont été des pionniers du bien public Santé».

Autrement, «le lobby ultralibéral, auquel adhère la grande majorité du patronat européen, argue de la meilleure efficacité économique du privé. Tant à propos de la recherche que des niveaux de qualité ou d’universalité des soins, la bataille est sans merci».

D’où la nécessaire reconstruction de régulations et «le renforcement de pôles publics dégagés des urgences spéculatives» qui rouvriraient des espaces d’innovation thérapeutique et des possibilités d’élargissement de l’offre de soins, y compris pour les populations les plus maltraitées».

°- Dans un texte intitulé «le privé est-il plus efficace que le public ?», Philippe Pignarre souligne que «beaucoup moins connu que le système militaro-industriel, le système industrialo-médical a une capacité d’influence politique inouïe».

S’il est vrai que la découverte de nouveaux médicaments a toujours été un hybride entre recherche pure et recherche appliquée, publique et privée, de long et de court terme, il n’est pas moins vrai, note l’auteur, que la «logique de profit hypertrophiée en est venue à tarir toute possibilité d’hybridation. Les choix du court terme engendrent un enchaînement de cercles vicieux, qui étranglent et stérilisent progressivement la recherche, même celle des grands laboratoires». C’est une logique suicidaire, dit-il, au sein de laquelle le public est souvent confondu avec ce qui relève de l’État.

Or, «l’État est le plus mauvais point de départ pour penser le public. Il faut, à l’inverse, partir du public pour in fine demander à l’État et à ses fonctionnaires de garantir ce sur quoi le public s’est mobilisé et a considéré que ses intérêts ne pouvaient être préservés autrement. La notion de public s’élargit alors considérablement et n’est pas quelque chose de fixé une fois pour toutes: c’est tout ce qui augmente la capacité d’agir d’un collectif».

C’est la raison pour laquelle, remarque-t-il, «il n’est pas étonnant que dans un pays comme les États-Unis, le pouvoir grandissant des sociétés privées accompagne justement le déclin du public, c’est-à-dire de toutes les formes collectives d’organisation, ce que certains sociologues appellent la perte de capital social».

Autrement, c’est parce que le public s’absente que «le privé peut alors négocier ses affaires, sans obstacles, sans avoir à rendre de comptes».

Le principe au cœur de toutes les opérations de privatisation est l’idée de concurrence. Grâce à la concurrence, dit-on, «les clients seraient mieux servis, auraient plus de choix et à de meilleurs coûts. Le rôle de l’État est alors seulement de garantir la concurrence»…chose que l’auteur conteste en profondeur.

°- Dans son texte «la politique américaine en matière d’accès aux médicaments», Élisabeth Chamorand parle de stratégie d’hégémonie de l’oligopole pharmaceutique américain du fait de la capacité de ce dernier à imposer ses vues à l’OMC et à la planète.

Elle affirme qu’«au cours des années quatre-vingt-dix, l’industrie pharmaceutique des États-Unis est parvenue à dominer l’industrie mondiale des médicaments. Elle a réalisé des bénéfices presque 4 fois supérieurs à ceux des grandes entreprises américaines. En 2002, les dix plus grandes entreprises pharmaceutiques ont enregistré un bénéfice net de 17% sur leurs ventes, alors que la moyenne était de 3,1% pour l’ensemble des 500 plus grandes entreprises».

Leur budget de recherche n’a fait qu’augmenter durant la dernière décennie et leur a permis de dépasser leurs concurrentes européennes qui «cherchent à s’implanter aux États-Unis pour se rapprocher des grands centres de recherche, attirer les meilleurs chercheurs et profiter de l’immense marché américain qui représente la moitié des ventes de médicaments».

On compte ainsi 9 entreprises américaines parmi les 14 premières entreprises pharmaceutiques, classées selon le chiffre d’affaires. Elles produisaient 8 des 10 médicaments les plus vendus dans le monde en 2003.

«Ces entreprises pharmaceutiques se sont acquis le soutien du gouvernement américain par leurs contributions aux campagnes électorales : elles ont consacré 403 millions de dollars pour influencer la politique américaine entre 1997 et 2001, dont 78,1 million pour la seule année 2001, et se sont félicitées d’avoir contribué à l’élection d’une majorité de Républicains au Congrès en 2002. Elles consacrent encore plus d’argent à la défense de leurs intérêts auprès du Congrès et de l’exécutif en employant plus de 600 personnes, souvent d’anciens fonctionnaires et parlementaires bien rodés à l’exercice du lobbying.

Forte du soutien du gouvernement, «l’industrie pharmaceutique est libre de fixer les prix sur le marché intérieur, prétextant que ses prix élevés sont justifiés par le coût de la mise au point de nouveaux médicaments».

Jusqu’ici, elle a réussi à ce que la Cour des Comptes législative ne puisse pas avoir accès à la comptabilité complète des entreprises pharmaceutiques, et «vient de remporter un succès en novembre 2003, dans la réforme de l’assurance-maladie de Medicare qui accorde enfin aux personnes âgées et handicapées une couverture partielle de leurs dépenses en médicaments : le gouvernement fédéral a renoncé explicitement à toute négociation sur les prix, et va consacrer des sommes considérables à subventionner la couverture des médicaments».

Par ailleurs, pour soutenir leurs oligopoles, les États-Unis ont joué le rôle de chef de file dans la mise en place et la défense de l’Accord sur les «Aspects des Droits de Propriété Intellectuelle liés au Commerce (Adpic)», finalisé en 1994. Cet accord a été obtenu au terme d’une campagne menée essentiellement par les dirigeants de l’industrie informatique et de l’industrie pharmaceutique.

Les années 2002 et 2003 ont vu l’administration Bush adopter une double stratégie: «défense intransigeante des intérêts des compagnies pharmaceutiques dans les négociations internationales, et, en parallèle, négociations d’accords bilatéraux et régionaux destinés à accroître la protection de la propriété intellectuelle (Adpic +)».

Il ne s’agit pas d’un tournant, remarque l’auteur, «mais d’un regroupement des forces économiques, diplomatiques et politiques pour défendre une industrie puissante, en butte à des difficultés (recherche moins innovante, expiration de nombreux brevets, marché européen moins rentable…), et pour asseoir durablement la domination des entreprises américaines».

Les dirigeants des pays en développement sont de plus en plus conscients de la gravité de la crise sanitaire, «mais ils sont pris dans de telles contradictions et soumis à de telles pressions qu’il leur est difficile de ne pas céder aux exigences américaines et européennes».

°- Dans son texte «L’industrie pharmaceutique soumise aux logiques du capital», Georges Menahem avance que «l’évolution du système mondial de santé est dominée par les stratégies de l’oligopole pharmaceutique, lui-même dominé par des logiques de l’accumulation du capital, de plus en plus focalisées sur les étapes immatérielles (les plus rentables) de la production-distribution des biens.

Le discours sur la santé, dominé par les grandes firmes, est devenu un levier essentiel de la rentabilité du capital. Ces logiques privatives, de plus en plus contradictoires avec les objectifs de santé publique, l’emporteront toujours davantage si les autres acteurs du système, les citoyens et les praticiens notamment, restent captifs du discours anesthésiant qui leur est servi».

Et de continuer : «pour les entreprises fonctionnant dans notre société capitaliste, les produits et services de santé, que ce soit les médicaments, le matériel chirurgical et hospitalier ou les soins médicaux, n’ont que secondairement l’intérêt de soulager la souffrance des patients ou d’améliorer la santé des populations.

Leur intérêt premier est de contribuer à l’accumulation des profits qu’elles réalisent et, de ce fait, de renforcer le pouvoir des dirigeants de ces entreprises».

Si, grâce au capital investi dans des entreprises de biotechnologies et au drainage des découvertes publiques, des firmes pharmaceutiques réussissent à produire de nouveaux principes thérapeutiques, «il faut encore que ceux-ci soient reconnus comme des médicaments, puis vendus pour que les capitalistes récupèrent leur mise et s’approprient des profits supplémentaires».

Pour ce faire, ils ont principalement «recours au circuit de légitimation de la médecine, lequel leur permet d’acquérir un label scientifique qui leur fournit une image de marque, la capacité à être vendu, remboursé, voire à produire, dans un deuxième temps, des produits dérivés pour les secteurs paramédical et parapharmaceutique».

+ Dans son texte «la Sécu, elle est à nous !», Patrick Alloux avance que «en France, le financement de la santé comme bien public par la Sécurité sociale (la Sécu) est la cible du patronat (le Medef), dans la droite ligne des préconisations de la Banque mondiale. Est particulièrement visé le système qui reliait ce financement au salaire (le salaire socialisé), donc à la représentation syndicale des salariés, donc à l’histoire du mouvement social».

Désuète, antiéconomique, «menaçant la compétitivité des entreprises, la protection sociale parée de tous les maux, est partout menacée. Après le Royaume-Uni de Mme Margaret Thatcher, qui s’est appliquée à démanteler son système au prix d’une aggravation considérable des inégalités, les autres pays européens emboîtent le pas.

Appliquant les recommandations et les diktats de l’Organisation mondiale du commerce (OMC), de la Banque mondiale et du Fond monétaire international (FMI), tout cela avec l’appui de la Commission de Bruxelles, ces pays s’en prennent à leur tour aux différents régimes de sécurité sociale : maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Un seul critère semble guider réflexions et actions politiques : la rentabilité financière à court terme».

L’Europe sociale est proclamée haut et fort, «mais ses conditions d’exercice se révèlent funambulesques, car le traité de Maastricht engage l’Europe à suivre une politique économique monétariste».

Chaque État se trouve ainsi confronté à une difficulté croissante pour financer des programmes sociaux. Les pays qui dépassent la limite établie entrent dans la zone rouge et sont soumis à des sanctions sévères.

Si la santé est particulièrement visée par l’Accord général du commerce des services (AGCS), c’est parce qu’elle représente «un marché» de 3500 milliards de dollars dans le monde.

Le principal responsable de Colombia/HCA, le plus grand consortium hospitalier du monde, basé aux États-Unis, proclame que la santé n’est pas un domaine différent du transport aérien ou de l’industrie du roulement à billes.

Les transformations en cours dans les systèmes de santé des différents pays européens, «qu’ils soient de type bismarckien ou de type beveridgien», s’articulent autour de deux axes prioritaires: une mutation profonde dans le rôle de l’État et une modification du marché dans la prise en charge sanitaire.

En s’attaquant à la sécurité sociale, constate l’auteur, «les libéraux veulent faire d’une pierre deux coups : passer progressivement d’un système solidaire à un système de consommation individualisée aux mains des assureurs, et s’attaquer au salaire socialisé».

L’on assiste donc, remarque l’auteur, «à la mise en place d’un système de santé et d’une médecine à plusieurs vitesses. Une société où celui qui a de l’argent consommera du soin. Une politique qui tourne fondamentalement le dos à la santé publique».

+ Dans son texte («Mondialisation libérale contre droits humains fondamentaux»), Raoul-Marc Jennar affirme que «la mondialisation libérale place l’Organisation mondiale du Commerce en position de tribunal suprême. Sa loi est celle de la compétition, du profit, de la privatisation maximale. La Commission européenne partage cette position doctrinale et se montre à cet égard l’un des meilleurs alliés de l’OMC».

Il observe que «cette alliance méconnue, qui vise à marchandiser au maximum le bien public santé sur le continent qui l’avait le plus développé, y sape les systèmes de sécurité sociale dont le fondement solidaire pourrait gagner par contagion les pays jusqu’ici démunis de couverture maladie».

De ce fait «le néolibéralisme se distingue du libéralisme du XVIIIe siècle en ce qu’il refuse d’ajouter aux droits individuels, pour lesquels les libéraux d’alors se battaient, les droits collectifs dont seule la puissance publique peut être la gardienne».

La mondialisation, affirme-t-il, n’est pas une fatalité, c’est un projet politique. «Appelé mondialisation néolibérale ou globalisation, ce projet politique n’est rien d’autre que la reconquête de tout ce qui fut concédé aux XIXe et XXe siècles, afin d’avancer vers une justice sociale toujours plus grande. C’est ce qui est à l’œuvre depuis le début des années quatre vingt».

Toute la finalité est de déréguler pour mettre fin à tous les «obstacles» susceptibles de contrarier la compétition commerciale étendue à tous les actes de la vie en commun.

Les «obstacles» au libre-échange que l’UE et l’OMC s’acharnent à détruire, ce sont précisément ces droits et les instruments créés pour qu’ils puissent s’accomplir. L’UE bannit de ses textes l’expression service public. «Elle tente d’imposer un concept dont elle a été incapable à ce jour de fournir une définition claire : le service d’intérêt général, plus souvent d’ailleurs identifié au service d’intérêt économique général».

Par conséquent, «la santé, l’éducation, la culture, les transports, la poste, les télécommunications, la distribution de l’eau, du gaz ou de l’électricité, entre autres, ne sont plus considérés comme des activités impliquant notamment des obligations d’égalité de tous dans l’accès à ce service. Ce qui, très concrètement, signifie que l’accès sera désormais réservé à celui qui aura les moyens de le financer».

On s’en rend compte, note l’auteur, que la santé n’est pas reconnue comme un bien public mondial, mais comme une activité marchande. «Les problèmes de santé sont traités dans une approche fondée sur les lois du marché, sans que les questions de prévention, d’accès pour tous aux soins et de déontologie reçoivent la prééminence. Le malade cesse d’être un patient pour devenir un client. Le citoyen n’est plus qu’un consommateur».

+ Dans la troisième partie («Résistances réelles et potentielles»), on rappelle que «la violence des stratégies de dérégulation ultralibérale a suscité, chez tous les acteurs des systèmes de santé, des réactions ou des amorces de réaction collectives, depuis les malades citoyens jusqu’aux États du Tiers-Monde».

Et même si ces réactions ne définissent pas encore un bien public Santé à l’échelle mondiale, ni sa gouvernance future, elles constituent tout de même «une somme d’énergies qui a déjà remporté quelques victoires partielles, montrant que la défaite n’est pas fatale face à l’armada des lobbies dérégulateurs».

La condamnation à mort de millions de malades du sida, dans la force de l’âge et dans tous les milieux sociaux, a suscité des mouvements d’interpellation radicale, n’hésitant pas à exposer le scandale d’un abandon.

°- Dans son texte «Faire entrer les médicaments en politique : le rôle du public», Philippe Pignarre note que «nous sommes maintenant dans une situation paradoxale: les médicaments coûtent de plus en plus cher à la collectivité alors qu’ils sont de moins en moins innovants. Face à une offre extrêmement puissante représentée par l’industrie pharmaceutique, la seule solution est de constituer la demande en force politique», c’est à dire en public.

On peut imaginer, dit l’auteur, que «les représentants de l’industrie pharmaceutique soient présents en tant que tels dans les différentes instances, face à des représentants des associations de patients, des professionnels de santé et des organismes payeurs».

Il s’agit, par ailleurs, de faire entrer les médicaments en politique, c’est-à-dire en objet discutable par tous. «Après tout, pourquoi ce qui s’est passé avec les OGM ne pourrait-il pas se passer avec les médicaments? Nous aurons gagné cette bataille de prise en charge collective des médicaments lorsque nous serons capables de dire publiquement: Ce médicament, on n’en veut pas! Les études cliniques sont insuffisantes! Le prix demandé est exorbitant !».

Il s’agirait donc de transformer les commissions des agences du médicament en des «forums hybrides» permanents, sorte de nouveaux espaces de production du savoir où les spécialités et les intérêts se mêlent.

°- Dans un texte intitulé «Médecine générale et dimensions du bien public», Francis Merckaert affirme que «l’histoire de la conquête ou reconquête des biens publics montre le rôle considérable joué, en accélération ou en frein, par les corporations qui fournissent quotidiennement ce bien (ou une partie de ce bien), qui en pratiquent l’art et en mesurent les difficultés».

le «bien public santé» offert par les États occidentaux n’a pas d’avenir possible à l’intérieur des frontières nationales, «il doit transiter vers un bien public mondial (ou évoluer vers un bien privé, réservé à la minorité solvable des habitants de la planète, avec une chute du nombre des clients de ces professions)?».

Près de trois décennies de pratique quotidienne de la médecine générale ouvrent-elles aux «Biens publics à l’échelle mondiale»? À première vue, l’ouverture peut paraître bien mince, et le rapprochement relever du grand écart.

°- Dans son texte «Militance syndicale et bien public», Laurent Ziegelmeyer remarque que «si l’on ne considère pas le médicament comme une marchandise, mais comme un bien public au même titre que l’eau et l’énergie, l’activité syndicale est forcément bouleversée». Il est vraiment temps de mettre de la politique, au sens noble du terme, dans le médicament, dit-il.

Il ne s’agit pas, affirme-t-il, «d’imposer aux laboratoires de faire l’aumône, mais bien de donner à chaque être humain le droit à la santé et cela repose les questions du médicament pour qui, pour quoi faire, avec quelle industrie pharmaceutique ?».

Ce contrôle public peut s’articuler, dans son esprit, autour d’une intervention sur la demande, d’une véritable transparence sur le médicament, d’une réelle politique du prix, et enfin de la place que doit occuper la puissance publique.

+ Dans son texte («Batailles d’experts et joutes internationales : la production des génériques et l’OMC»), Gaëlle Krikorian note que «le tempo du mouvement social n’est pas le même que celui des stratèges des multinationales et des négociateurs des pays qui les abritent».

Il note aussi que si le microcosme de Davos a toujours le monopole de l’expertise, la contestation est de plus en plus vive, et c’est le sida qui a été «le détonateur de l’irruption d’une expertise contestataire, autour du problème de l’accès aux médicaments».

La gravité de l’épidémie de sida a donné une visibilité particulière à la disparité d’accès aux médicaments entre les pays riches et les pays pauvres.

En effet, tandis que la mortalité chute drastiquement dans les pays riches, l’épidémie continue de progresser dans les pays pauvres, «et les trithérapies, dont le prix moyen est rarement inférieur à 10000 euros par patient et par an, restent inaccessibles pour plus de 90% des malades dans le monde».

Paradoxalement, alors que l’écart en termes d’accès aux médicaments se creuse entre riches et pauvres, les produits pharmaceutiques sont de plus en plus chers.

De fait, «le prix des médicaments est établi, non pas à partir des coûts de recherche, de développement et de fabrication, mais en fonction de la capacité de paiement du marché le plus important, le plus rentable et plus solvable (le marché américain) qui représentait 42% du marché mondial en 2001, et sur lequel les prix sont libres».

Ce prix, une fois fixé aux États-Unis, sert de base de négociation pour établir ceux des autres pays industrialisés, et par extension ceux des pays en développement.

Ainsi, à côté de la bataille médiatique menée par les ONG pour dénoncer l’attitude des laboratoires pharmaceutiques dans les pays pauvres et le refus des bailleurs de fonds internationaux de financer l’accès aux médicaments, s’est engagée une autre bataille, une bataille d’«experts», dans le domaine de la propriété intellectuelle.

Pourquoi, s’interroge l’auteur, «le prix des médicaments serait-il une fatalité dans les pays pauvres, alors que l’ensemble de ces pays ne représente que 5% du marché pharmaceutique mondial et que les industriels du médicament dégagent des bénéfices colossaux sur les marchés occidentaux ? En quoi l’existence de prix différenciés mettrait-elle en péril la découverte de nouveaux produits? Quel est le coût de la mise au point et de la fabrication d’un médicament? Comment accéder enfin à des données fiables et lever l’opacité totale qui règne en la matière ?

La propriété intellectuelle représente ainsi un enjeu d’autant plus fort pour les grandes compagnies que l’innovation pharmaceutique ne cesse de ralentir depuis trente ans.

°- Dans son texte «Vers un front commun?», Philippe Rivière note que les pays qui «bougent» sur le front de l’accès aux médicaments sont, pour la plupart, des pays dont la population est importante et dont l’économie n’est pas négligeable : Brésil, Chine, Afrique du Sud, Inde, Thaïlande, etc.

Un pays comme l’Inde par exemple, où existe déjà une vraie industrie du médicament (y compris générique), a des intérêts multiples à faire valoir dans la discussion, au-delà des aspects sanitaires.

De petits États peuvent également être actifs, «soit parce que leur population et leurs dirigeants ont pris la mesure des enjeux, soit parce qu’ils ont adopté une politique industrielle et commerciale moins tournée vers l’exportation que d’autres».

+ Dans la quatrième partie («Vers où voulons-nous aller ?»), l’on rappelle que le mouvement vers un bien public mondial Santé est d’abord un mouvement de «refus d’une marchandisation totalitaire du monde, fort mal supportée lorsqu’elle passe par pertes et profits la vie de dizaines de millions d’êtres humains...Un enjeu apparaît commun à la défense et promotion de plusieurs biens publics: revendiquer et organiser le caractère public de l’acquisition et de la diffusion des savoirs, contre la privatisation affichée ou sournoise des connaissances scientifiques».

°- Dans un texte intitulé «Une perspective pour la recherche», Philippe Rivière se représente l’oligopole pharmaceutique en faisant référence à l’oligopole du software informatique exercé par Microsoft.

En effet, Microsoft a imposé un droit du logiciel qui a fini par s’apparenter à un racket. Face à des taux de profit scandaleux (jusqu’à 85%), «le mouvement des logiciels libres a non seulement développé un modèle sur la base de la gratuité, mais démontré avec Linux que cela favorisait une évolution et une adaptation permanentes, et donc que ce modèle était économiquement beaucoup plus performant».

Géant parmi les géants de la propriété intellectuelle, «l’homme le plus riche de la planète n’a fait fortune que grâce aux licences et aux royalties, notamment sur un système d’exploitation, Windows, dont Microsoft a admis tirer un profit équivalent à 85 % du prix de vente… Retiré de la direction opérationnelle de la firme, Bill Gates s’intéresse lui aussi aux questions de santé».

Ne sachant plus quoi faire de ses 46 milliards de dollars, «il a décidé de profiter du système d’incitations fiscales en vigueur aux Etats-Unis, et d’investir dans une œuvre de charité, la Bill & Melinda Gates Foundation, dont le principal axe stratégique concerne la santé mondiale. Son budget dépasse déjà les capacités financières de l’Organisation mondiale de la Santé.

La Fondation Gates est l’un «des principaux bailleurs de fonds de la plupart des projets de santé publique les plus visibles dans les pays pauvres: lutte contre le sida, la tuberculose, initiative pour la recherche d’un vaccin, combat contre le trachome (une conjonctivite très répandue au Sud), etc».

Mais la finalité de Gates est ailleurs…

°- Dans son texte «Santé et environnement : une problématique mondiale», François Veillerette remarque que «les atteintes de plus en plus vives et de plus en plus mondialisées à l’environnement ont des effets croissants sur la santé, lesquels relèveront de plus en plus de remèdes à l’échelle mondiale».

Ultimement, «les menaces que les dégradations de notre environnement font peser sur notre santé aujourd’hui doivent nous permettre de montrer au grand public que nous n’avons d’autre choix que de changer de cap».

°- Dans son texte «Le médicament, un bien public mondial ?», Germán Velásquez affirme que «le médicament qui peut sauver ou guérir doit faire l’objet d’un cahier des charges de service public, au bénéfice de tous les habitants de la planète, sans discrimination. Bref être reconnu comme un bien public à l’échelle mondiale».

Il observe qu’en «plein XXIe siècle, un tiers de la population mondiale n’a pas régulièrement accès aux médicaments, 75% de l’humanité vit dans les pays en développement, mais n’achète que 8% des produits pharmaceutiques vendus dans le monde».

Et de s’interroger vivement : « Comment se fait-il… que, sur les 30 millions de personnes vivant avec le VIH (rétrovirus du sida) en Afrique, seules 27 000 sont traitées, et que 10 millions d’enfants de moins de 5 ans meurent chaque année dans le monde alors que, s’ils avaient régulièrement accès à quelques médicaments essentiels, 8 millions d’entre eux pourraient être sauvés?».

Nous vivons, dit-il, une époque pleine de contradictions : «une fillette née au Mozambique aujourd’hui a peu de chances d’atteindre l’âge de cinq ans, alors qu’une autre née en Suisse peut espérer vivre jusqu’à quatre-vingts ans. Un déséquilibre choquant qui pourrait être évité si seulement les États dits développés faisaient preuve d’une volonté politique plus ferme et plus étendue en matière de santé».

Malheureusement, intérêts et privilèges commerciaux des nations les plus développées priment face aux urgences sanitaires qui se présentent dans la majeure partie du monde.

Cet état de fait ne pourra être modifié «que par l’intervention décidée des plus importants acteurs de la société internationale : États, organisations non gouvernementales, compagnies pharmaceutiques devraient se sentir également concernés par le drame qui se déroule » partout dans le monde.

Car «le droit à la santé est une chose, la promotion et le développement du commerce en sont une autre. Ces deux notions ne sont pas contradictoires, mais complémentaires, et les opposer ne peut pas aboutir à une solution. Les règles du commerce, et celles de l’économie en général, doivent avoir pour objectif de contribuer au bien-être social.

Elles ne peuvent en aucun cas s’ériger en obstacle pour confisquer les richesses et la prospérité d’une part importante de la société. L’accès aux soins et aux systèmes de santé, perçu comme un droit fondamental de l’être humain, doit être énergiquement protégé par les pouvoirs publics et leurs institutions».

°- Dans un texte intitulé «La santé parmi les biens publics mondiaux » François-Xavier Verschave s’interroge : la santé, un bien public ?

Il répond : «c’est une conviction déjà largement partagée, dans le monde et surtout en Europe: il suffit d’y observer la sensibilité des opinions publiques à la remise en cause des systèmes de sécurité sociale».

Par ailleurs, des dizaines de millions de malades du sida sont en première ligne du combat pour les biens publics mondiaux. «Ils y meurent par millions, alors que l’on sait comment les soigner, et que le coût en est dérisoire (un prélèvement de quelque dix millièmes sur la production mondiale). Mais les firmes pharmaceutiques ont su par la corruption, transformer leurs brevets en racket».

Le bien public se situe, en fait, dans un triptyque bien/droit/service.

La reconnaissance du droit facilite l’accès au bien, mais «le droit ne sera pas reconnu sans revendication du bien». Ensuite, «il faut des services pour assurer la mise en œuvre de ce droit. Ces services ne sont pas forcément publics, en revanche le bien est public. La modalité de rendre le service doit répondre à un cahier des charges public, même si ce sont des acteurs privés qui sont chargés de sa réalisation».

Par ailleurs, la connaissance a été privatisée dans le processus de production d’un certain nombre de biens, mais une importante partie du bien public Santé relève des apports publics gratuits de l’éducation et de la recherche. «Pourtant, les groupes pharmaceutiques ont réussi à mettre des barrages dans la circulation et l’utilisation des connaissances. N’est-ce pas une forme de racket que de s’approprier par exemple la connaissance de la fonction d’un gène humain, et de taxer d’un droit de péage tous ceux qui auront besoin, pour se soigner du dysfonctionnement correspondant, d’utiliser des produits tirant parti de ce segment de connaissance ?».

Au plan de l’idéologie, ce racket est totalement hostile aux principes même de l’économie concurrentielle, alors qu’il prétend incarner le libre marché.

Des possibilités de délégitimation militante s’imposent donc: «délégitimation politique, mais aussi délégitimation juridique, par la voie judiciaire, celle de procès qui sanctionneraient l’illégalité de ces méthodes. Ces pistes devront être creusées, et des alliances nouées dans ces perspectives».

En d’autres termes, il faut un «mouvement civique multiforme» qui pourra porter la revendication de ce bien public mondial, «à partir de ceux qui vivent cruellement son absence, mais en associant aussi les mouvements civiques, les corporations, des experts, des fonctionnaires de santé publique, nationaux et internationaux, etc».

+ D’où la conclusion de François Lille  : même si le contexte est difficile, « l’idée de la nécessité de biens publics mondiaux fait irruption dans le débat sur l’avenir du monde ».

Il rappelle «qu’il ne s’agit pas pour nous de substituts aux biens et services publics menacés localement, mais de besoins nouveaux, nés de la prise de conscience de solidarités et du refus de l’aggravation des inégalités dans le mouvement planétaire d’interaction croissante des sociétés».

Il propose de distinguer le «commun» du «public», pour montrer ensuite comment on peut définir les biens publics dans les dimensions politiques, économiques et institutionnelles, «pour formuler clairement les exigences sociales auxquelles ils doivent répondre, et les moyens politiques de le faire».

«Le bien commun, c’est ce qui appartient à tout le monde (ou à personne) au présent et au futur. Le bien public, c’est ce à quoi tout le monde doit avoir droit, ici et maintenant. Le service public, c’est la manière dont doivent être gérés, produits et distribués ces biens communs et publics. Et ceci à toutes les échelles, du village à la planète».

Par conséquent, « les biens publics mondiaux sont des choses auxquelles les gens et les peuples ont droit, produites et réparties dans les conditions d’équité et de liberté qui sont la définition même du service public, quels que soient les statuts des entreprises qui assurent cette mission. Les droits universels humains et écologiques en sont la règle, les institutions internationales légitimes le garant, la démocratie l’exigence permanente, et le mouvement social la source ».

Yahya El Yahyaoui

Rabat, 21 Septembre 2006